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不眠とその原因について

 睡眠のトラブルは、いろいろな要因によっておこってきます。身体の疾患や、心理的要因、薬の影響、精神疾患によるものなどいろいろな原因が不眠をきたします。

 そして、その原因によって最初にどのように治療していくかが決まります。治療すべき原因があるにもかかわらず、初期の治療を間違えると効果が不十分なだけでなく、残念ながら睡眠薬の依存に至ってしまうこともあります。

 では、不眠にはどのようなものがあるのでしょうか。今回は、大きく4種類に分けました。

  1.  身体の疾患からの不眠
  2.  体内時計のずれ
  3.  精神疾患
  4.  原発性の不眠症

 原因がはっきりしているものを①~③として最初に挙げて、他に原因がないものを④として最後にしました。

 ①の代表的なものには、むずむず足症候群、周期性四肢運動障害、睡眠時無呼吸症候群などが挙げられます。これらの疾患には、従来の睡眠薬を投与するよりもそれぞれの疾患に対する治療が優先されます。

 ②のなかで多いものに、若年者には睡眠相後退、高齢者には睡眠相前進による概日リズムの障害があります。これらの体内時計の問題も、従来の睡眠薬ではなく、生活の改善や、高照度光療法、メラトニン受容体作動薬などの治療を行います。

 ③の精神疾患の場合も、さまざまな睡眠困難が出現します。睡眠の確保も並行して行うこともありますが、基本的には精神疾患そのものの治療を優先して行っていきます。また、精神疾患の治療中に薬による睡眠困難が出現することもあります。たとえば、抗うつ薬の副作用として睡眠困難が起こったり、抗精神病薬や抗うつ薬の副作用のむずむず足症候群やアカシジアによって睡眠困難に至ったりすることもあるので注意が必要です。

 ④のように、他に原因がないような場合を原発性不眠症と言います。まずは睡眠に悪いことをしないように生活の改善を試みます。そして、不眠の程度に応じて睡眠薬を使用していきます。従来の睡眠薬は依存性があり注意が必要ですが、最近では依存性が少ない睡眠薬も登場しています。睡眠薬の依存にならないためには、実生活での悪循環の要因を減らしながら、通院のたびに実現可能な目標を設定しなら、徐々に薬を回数を減らしていくことが大変重要です。

 今回は不眠についてごく簡単に触れましたが、またどこかで詳しく触れれればと思っております。

不安障害を漢方薬で診るということ

 心療内科や精神科のクリニックを受診すると、各不安障害の診断のもとSSRIなどの抗うつ薬あるいは安定剤の治療を提案されることが多いと思いますが、当院では症状の程度が軽い場合には、漢方治療と心理療法を提案することがあります。

 今回は不安障害の方の漢方治療の特徴についてお話します。

 漢方治療というのは「パニック障害なら○○湯。効果なければ○○湯」のような病名処方ではなく、漢方特有の診断法によって方剤を選んでいきます。その際には、症状とは一見関係のないような問診や身体診察が重要になります。

 不安障害などのこころの症状であっても、もちろん身体の診察が必要になります。身体の診察というのは望診や脈診、腹診、舌診などです。なかでも、不安障害の方の場合には腹診が参考になることが多くあります。

 腹診では、腹部の全体的の力の程度はどうか、胸脇苦満という肋骨弓に沿った腹壁の異常緊張があるのか、精神的緊張が非常に強い方に見られやすい腹直筋拘攣があるのか、 交感神経の昂りや精神的な興奮を反映する腹部の大動脈拍動があるかどうか、胃部振水音があるかどうか、など確認します。

 そして、問診や他の身体所見も総合的に考慮して、生薬単位で何が必要かを頭の中で整理して、取捨選択していきます。

 具体的には、柴胡による和解薬が必要か、竜骨、牡蛎のような重鎮安神薬を含む必要があるのか、竜眼肉、酸棗仁、遠志などの寧心安神薬が配されるべきか、芍薬、甘草などによる鎮痙作用が必要か、水に関連した病態で利水薬を入れておかなければならないか、半夏、茯苓などの痰に対する生薬が必要か、厚朴、陳皮、薄荷、蘇葉、香附子などの理気薬が必要か、瘀血に対する桃仁、牡丹皮、川芎、芍薬が必要か、黄芩 、黄連、黄柏、山梔子などの気分の清熱が必要か、地黄や赤芍、牡丹皮などで血熱を冷ます必要があるか、など。

 このようなことを考えながら、どの方剤の組み合わせがよいのかを検討していきます。そして、可能であれば生薬数の少ない方剤を選びます。これは、生薬数の少ない方剤の方が一般的に効果が早く、効果も実感しやすいからです。

 具体的な詳しい弁証については、今後のコラムで、具体的な方剤名をあげて、触れていければと思っております。

うつ病がちゃんとよくなっているのかがわかる指標ってあるんですか?

 今回は、うつ病がちゃんとよくなっているかがわかる指標についてです。

 うつ病にはHAM-D、MADRSなどの評価尺度がいくつかありますが、ここでは専門的なものではなく、うつ状態が改善していくとともに患者様自身が実感できるものいくつかを取り上げたいと思います。

 私が外来診療を行うなかでチェックしていく点は数多くありますが、そのなかでとくに代表的な3つについて触れていきます。

 治療経過中にいろいろな変化がでてきますが、そのなかでも実感しやすいものを一つ目に取り上げます。それは、「笑える」ということです。「笑う」というのはごく当たり前の行為ですが、この当然の行為がうつ状態ではできません。そのうえ、できてなかったことに長らく気が付いていないことがほとんどです。

 うつ病が少しよくなってきたあたりで、「お笑い番組を見て久しぶりに笑いました。笑ってから、ずっと笑えてなかったことに気が付きました。半年ぶりくらいは笑ってなかったのではないでしょうか」とおっしゃります。

 この「笑えた」という体験はご本人にとって、かなり実感しやすい指標で、明るい兆しになります。患者様にもちゃんと治療の効果がでてきることを身をもって体感してもらい、安心して引き続き治療を続けてもらうようにお伝えしていきます。

 次の指標も、笑えるようになるのと同じように比較的実感しやすいものです。

 新聞などの活字の文章を読んで、ちゃんと頭に入ってくるということです。これが結構重要で、うつ状態が改善して、頭がちゃんと回るようになってきた証拠です。とくに、元々新聞を読む日課があった方にはとても実感しやすく、「新聞などの活字の文章を読んで、頭に入ってくる」とおっしゃります。うつ状態が改善して、頭がちゃんと回るようになってきた証拠です。

 「ずっと眺めていただけだったけど、最近は新聞の記事がちゃんと頭に入るようになってきた」というふうによくなってくると、ご自宅で規則正しい生活をしてもらうだけなく、徐々に図書館などへの外出を促していく段階になってきます。この「文章を読んで頭に入る」というのは、治療者としてどの段階にあるのかを確認するうえでとても重要な通過点です。

 最後は、復職に向けての大事な指標です。うつ病は症状がよくなってからも、しばらく社会生活を休んでいた影響もあり、リハビリのような慣らし期間が必要になります。社会生活を営むという行為は脳も身体もずっと走り続けているようなものなので、しばらく社会生活を休んだあとに突然同じようなペースで走ろうと思っても当然そのようにはできません。

 そのため、徐々に脳も身体も慣らし運転をしながら、走りの調子を確認していくことが必要になります。週5日間仕事していたときのような生活を試験的に送ってみるのです。具体的には、通いやすい図書館に9時に行き、17時まで勉強や作業などをしてみます(もちろん昼休みはとります)。最初のうちは午前中で疲れて昼頃に帰っていても、徐々に慣れてくると9~17時で勉強や作業ができるようになってきます。

 このように、一日長時間脳を働かせても疲れなくなってきて、ご本人に「復職は大丈夫そう」という感覚がでてくると、主治医としては復職を視野に入れ、会社の復職基準などを確認しながら、就労可能の判断を行っていくことになります。

 今回は、うつ病の治療過程で、私が必ず確認する3つの指標をごく簡単ですがご紹介しました。 ちゃんと治療を行えば、笑えるようになり、頭が回るようになり、きっと仕事も以前のようにできるようになります。 今回の3つの指標によって、ご自身の状態がよくなっていることを捉える助けになればと思っております。


ストレスのせいだと片づける前に身体の検査をちゃんとしましたか?

 精神的な不調から、身体のだるさ、吐き気や胃もたれ、胃の痛み、下痢、便秘、頭痛や頭の重い感じ、ふらつき、めまい、胸の痛み、胸やけ、動悸、息切れ、熱っぽさなどの多様なからだの症状が出現することは多くありますが、ここで注意しなければいけないことがあります。

 それは、思い当たるストレスがあったとしても、身体の症状をそのストレスのせいだと片づけず、それぞれの臓器に問題がないかをまずは確かめる必要があることです。

 たとえば、胃が痛いときにストレスのせいだと思い込んでいて検査をせずに放置したせいで胃がんなどの重大な疾患の早期発見のチャンスを逃してしまったり。動悸がして不安強く心が休まらないといっても、ずっと精神科で治療しているがよくならならず、のちのち甲状腺機能亢進症であったことがわかったり。ほかにも、身体の病気だけれども、ちゃんと検査をしていないせいで、発見が遅れ、不利益を被るということは実はわりとあります。

  当院でも血液検査や心電図、睡眠時無呼吸の検査などでできる範囲の身体疾患は行っておりますので、糖尿病、肝疾患、腎疾患、甲状腺疾患、副甲状腺疾患、電解質異常、 不整脈、虚血性心疾患、睡眠時無呼吸症候群など、ある程度の身体疾患の早期発見は可能です。

 しかし、それ以外の疾患の精査(胃カメラ、大腸カメラ、CT検査、MRI検査、心臓カテーテル検査など)については、あらかじめ専門の診療科で相談されておいた方がよい場合がありますのでご理解いただければと思います。

 心療内科だけでなく、漢方内科の患者様も、それぞれの症状に対して、まず各診療科に受診され、治療の必要がないかをちゃんと調べておかれることをお勧めします。

パニック障害は治療でよくなります

 きっかけもなく突然、動悸や息切れ、強い不安を伴い、ときには過呼吸を起こす発作のことをパニック発作と言い、このパニック発作が繰り返されるとパニック障害という診断になります。

 パニック発作が何度も何度も繰り返されると、「またパニック発作が起こるのではないか」「パニック発作が起きたらどうしよう」という不安が強くなっていきます。これを予期不安と言います。また、「また新幹線でパニック発作が起きそうだから旅行はやめておこう」「電車の中でパニック発作が起きるのが怖いから、今日は外出はしないでおこう」という、発作が起こっては困る状況を避けるようになってきます。これを、広場恐怖と言います。これらの予期不安や広場恐怖が強くなってくると、外出自体を避けるようになり、社会生活が制限されるようになっていきます。

 これらの症状は性格の問題だと片付けられがちですが、最近の研究では、脳のなかの危険を察知する「警報装置」のような働きをしている扁桃体という部位が過活動することによって、パニック発作がおこってくることがわかってきています。

 そのため、この扁桃体の過活動による不安の出現を抑える薬によって、治療が可能となっています。薬を服用することによって、パニック発作自体が軽減していきます。そして、パニック発作が起こらなくなってくると、次第に予期不安や広場恐怖が軽減し、次第になくなっていきます。

 大体の方は、薬の治療によって予期不安や広場恐怖もともに改善してくるのですが、パニック発作はなくなったけれど、どうしても広場恐怖がなくならない方がおられます。その場合は、認知行動療法をおこなっていく必要があります。どのような場面で恐怖を感じるか、どんな状況を避けているかなど、日々の振り返りを行いながら、身体と心が覚えてしまった不安と恐怖を徐々に解消していく取り組みを一緒におこなっていきます。この取り組みがうまくいくと、制限されていた社会生活が徐々に拡大し、以前の問題なかった頃のようになっていきます。

 調子のよかった頃のような生活に戻ってから、しばらくは薬で症状を抑えながら、避けていた状況を避けないように意識しながら生活をしていきます。そうして半年から一年間程度予防をしていくと、「もう薬飲んでいる必要あるのかな」というくらいの気持ちになってきます。そうしてくると、薬の減らし時です。

 薬をやめてからその後もずっと大丈夫という方もおられますが、再発をしてしまう方もおられます。その場合は、もう一度同じような治療をするとよくなります。何度も再発を繰り返しておられる方は、再発予防のために当面は薬を服用しておくことをお勧めします。

 簡単にパニック障害の説明をさせてもらいました。お困りの方の参考になればと嬉しいです。

同僚にADHDではないかと言われた

「ここ最近、ケアレスミスが増えているから、ADHDではないか」と上司や同僚に言われたとおっしゃって受診される方が多くおられます。

 社会人になって数年程の方の場合には実際にADHDであることが多いですが、長らく同じ会社で働いておられる方の場合では話が変わってきます。

 というのも、ADHDの症状は基本的には幼少期からずっと続いているものだからです。学生時代に「落ち着きがなく、じっとしていられない」「学校の提出物を忘れることが多かった」「朝の準備に手間取り、遅刻してしまうことが多かった」などの症状があったのであれば、大人になってからもADHDの症状が残存している可能性は十分あります。

 しかし、そのような過去のエピソードがなく、そのうえ社会人になって長年経っている方で、同僚に「最近不注意なミスが多いからADHDではないか」と言われた、あるいはご自身で「最近ケアレスミスが増えたからADHDではないか」と疑われた場合は、ADHDでないかもしれません。

 不注意をきたす疾患はいろいろありますが、このようなケースで一番多いのは、うつ病です。うつ病でも、集中力や注意力低下がすることで、不注意症状がよく出てくるからです。ほかにも、認知症などでも不注意症状はでてきますので注意は必要ですが、ご高齢でなく、働く世代であれば、当然うつ病である可能性の方が高いです。

 不注意をきたす病気は、ADHDだけでなく、うつ病や認知症など他にもあることを今回はお書きしました。お困りの方の、受診の際の参考になればと嬉しいです。

 

漢方治療で効果が見込める精神疾病

 心療内科の患者様で漢方治療を希望されてこられる方は多くおられますが、注意しなければならないことがあります。それは、そもそも漢方治療を行っていい疾患かどうかということです。 

 精神科では、精神疾患を「精神病」と「神経症」とに大きく二つに分けることがあり、「精神病」とは幻聴や妄想、激しい気分変動など現実と非現実が区別がつきにくい状態を言います。この「精神病」にはいろいろな病気がありますが、代表的なのは統合失調症や躁うつ病です。これらの疾患には、ほとんどの場合漢方薬は効きませんので、抗精神病薬や気分安定薬などの西洋薬による治療を行う方がよいと思われます。

 また、「精神病」とは違いますが、てんかんや認知症などの中核的な症状についても漢方薬は基本的には効きません。ただし、怒りっぽい、イライラする、落ち着かない、不安が強い、などの周辺の精神症状には、漢方薬が効果が見込めます。

 ほかには、中等度から重度のうつ病の抑うつ症状も、漢方薬では効果不十分であることがほとんどです。ただし、軽症の抑うつ症状や、うつ病治療中の身体の症状などには、漢方薬は有効ですので、試して価値は十分あります。

 上記した病態や疾患には、漢方薬では太刀打ちできないことが多いですが、それ以外の疾患については漢方治療が有効であることが多くあります。とくに、「神経症」や「心身症」と言われる状態は、漢方治療が得意としているところです。

 「神経症」とは、社会的な環境や、抱えている心理的な影響から、不安やイライラ、恐怖、葛藤、苦悩など、社会の中で生きている人であれば理解できるような範囲の精神症状の場合のことを指します。些細なことで不安になったり、イライラしてしまうなど、くよくよして後悔してしまう、一度気になったことが頭から離れない、などの誰しも経験するような症状です。 このような「神経症」には、漢方薬が有効です。

 「心身症」というと、普段から不安緊張が強くて、頭痛がよくする、汗をかきやすい、動悸がよくする、お腹が痛くなりやすい、胃のあたりが痞える、お腹が張って食べられない、出勤前に下痢をしやすい、喉が詰まる感覚がよくする、緊張感が解けず夜に寝つきがよくない、などなど、社会生活をしている人であれば、ストレスが気づかぬ間に溜まって、誰でも大なり小なり身体の不調がでてきます。「心身症」とは、このような病態のことをいいます。この「心身症」には漢方薬のもっとも得意とする病態の一つです。各診療科で調べてもらってとくに異常がなければ、漢方薬を試してみる価値が十分あります。

 まとめると、精神病や認知症、てんかんなどの中核的な症状には漢方薬は効果は見込めませんが、それ以外の「神経症」や「心身症」には漢方薬で十分効果が見込めます。今日は、先に漢方治療が難しい疾患に触れて、そのあとで治療可能な心身の病態を説明しました。受診のときの参考になれば幸いです。

処方薬依存を防ぐ

診療に当たって気を付けていることは数多くありますが、その中でも最も慎重になるのは処方薬依存についてです。 患者様が抗不安薬や睡眠薬の依存症に陥るかどうかは、主治医の影響がとても大きいからです。そのため、当院では依存に至らないように常に注意を払っています。

依存になりやすい薬を出さなければいけない場合、治療によって辛い症状が落ち着いてくるまでの短期的な使用であることをご理解いただいたうえで処方すること。「薬が効かなくなってきたから増やしてほしい」など依存傾向が出てきた場合、増薬のリスクをお伝えし、依存になりにくく止めやすい薬に切り替えていくこと。これが依存を防ぐために大切です。

つらい症状があって来院された患者様が、気付いたら処方薬依存に陥り、何年も通院し続けなければならないといった状況はあってはなりませんが、万が一そうなった場合に減薬も成功させていくのは精神科医の責務です。苦しくない減らし方があります。 「薬がやめられない」「薬が増えてきた」「増えた薬をどうにか減らしたい」 などの方は、是非一度ご相談ください。

当院が実践していきたい医療のかたち

心の不調で来院される患者様に、当院が実践していきたい医療のかたちがあります。今回は、そのかたちを二つに分けてお話しします。

まず一つ目は、精神科医と漢方医として2つの視点から、治療を提案していくというものです。漢方薬で治すことができない精神疾患はもちろん多くありますが、一方で漢方薬で治すことできる心の症状というのも多くあります。また、向精神薬で通院中に漢方薬が得意とするちょっとした不調がでてくることもしばしばあります。精神科専門医・指導医として責務を果たしながらも、漢方薬で効果が期待できる病態であれば、漢方内科医の視点から新たな選択肢を提案していきたいと思っております。

二つ目は、安心して治療を受けていただくためにとても重要なことです。漢方薬と言っても副作用がないわけではありません。漢方薬をいくつも重複して使用したり、漫然と長期間服用したりすると、当然副作用は出やすくなります。また、向精神薬についても、もちろん副作用はあります。治療開始時に作用の出る前兆としてでてくる一時的なものから、すぐに中止をしなければ危険なものまでいろいろあります。漢方薬と向精神薬のメリットを比べるだけでなく、しっかりと双方のデメリットも比べ、それぞれのリスクをお伝えしたうえで治療を選んでいっていただきたくのが本来あるべき形です。つまり、説明もなく出された薬を服用するのではなく、インフォームドコンセントをしっかり受けていただいたうえで安心して治療を受けていただければと考えております。

以上のように、精神科医と漢方内科医の二つの視点から考えうる最善の選択肢を提案し、それぞれのメリット・デメリットをしっかり説明したうえで、安心して治療を受けていただくという、当院の考える理想の医療のかたちを実践していくつもりです。どうかよろしくお願いいたします。

精神科を掲げていない理由

 心療内科と精神科という診療科の違いをその成り立ちからお話し、当院が精神科専門医であるにも関わらず精神科を看板には載せていない理由にも触れます。

 まず、当院が標榜し看板にも載せている心療内科についてです。「内科」という言葉は、19世紀になって医学分野から「外科」が独立して別れたときからはじまり、現在では循環器内科、消化器内科、呼吸器内科、腎臓内科など臓器によってかなり細分化されていますが、臓器ではない分けられ方をしている内科分野があります。それが「心療内科」です。1963年に九州大学で積極的に心理療法をおこなう内科というところから「心療内科」が始まりました。既に東京大学で標榜されていた「物療内科」と対比する意図もあったのかもしれません。身体症状を中心とする神経症や心身症をおもな対象し、心身医学的な診療および研究が行われています。


 次に、精神科専門医でありながら当院では看板には載せていない「精神科」についてです。精神保健の歴史は非常に古くからあるものの、精神疾患が本格的に医学として扱われるようになったのは19世紀末にエミール・クレペリンによって精神障害が分類されるようになってからになります。精神科は当初は統合失調症などの精神病を主な対象としていましたが、そして徐々に統合失調症や躁うつ病、うつ病、認知症などの疾患だけでなく、新しい概念を作りながら、発達障害などの従来には治療対象をしていなかった疾患にまで診断や治療、研究の対象を広げています。今後も疾患の概念が広がって、さらに精神医学の対象とする範囲も広がっていくかもしれません。

  成り立ちから考えると「心療内科」と「精神科」では大きく異なるものの、 精神医学の治療対象の広がりによって、現在では心療内科と守備範囲がかなり重なり合うようになってきていますが、クリニックの標榜科という点では見方が変わります。それは何かというと、やはり「精神科」の古いイメージがまだまだ残っているということです。年配の方ではこの傾向が強く、精神科を看板に掲げることによって、受診の敷居がとても高くなり、敬遠されてしまう方が多くおられます。

そのため、当院は軽症の方でも早い段階で受診しやすいように「精神科」をあえて掲げておりません。「精神科を標榜していなから大丈夫かな。ちゃんと診断や治療をしてくれるのかな。」と心配せず、このような意図をご理解いただければと思います。当院は漢方内科も併設しておりますので、小さな不調からでも心配なさらずにご相談ください。