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双極性障害のうつ状態の特徴
躁うつ病と言えばどんな病気かはイメージができると思いますが、双極性障害はイメージできるでしょうか。
躁うつ病は明らかな躁状態と明らかなうつ状態を繰り返す病気のことですが、双極性障害はそれよりも広い概念でもっと軽い病状も含んだ診断名です。
双極性障害には、症状が激しい順に、双極Ⅰ型障害、双極Ⅱ型障害、気分循環性障害などがあります。
双極Ⅰ型障害は、躁うつ病のように激しい気分変動があるため、診断が間違われることはあまりありませんが、双極Ⅱ型障害や気分循環性障害などは見逃されやすい病気です。
理由はいくつかあります。軽い躁状態は自分のなかで異常なものとは認識しにくいだけでなく、その爽快な状態を自身の本調子として自覚しておられます。そのため、主治医がうまく聞き出さないと、ご本人から軽躁状態の話が挙がることが少ないことが挙げられます。また、軽い気分変動の場合には、しっかり記録をつけて振り返らないと自分の波に気がつくことが難しかったりもします。特に女性の場合は月経関連の不調もあるのでさらにわかりにくく、月経の波か他の波なのか判別しにくいものです。
躁状態や軽躁状態以外にも、双極性障害の方の特徴があります。ここでは、あえて二つだけ、ご本人にも比較的わかりやすいものをお話しします。
一つ目は、うつ状態のときの睡眠と食事についてです。普通の単極性うつ病では「寝れない」「食べれない」というのが通常ですが、「寝すぎる」「食べ過ぎる」など非典型的なうつ状態の方は、将来双極性障害になっていく可能性があります。双極性の方が皆、過食と過眠をきたすわけではありませんが、典型的な単極性うつ病の方に比べて、このような傾向が目立ちます。
二つ目は、気分反応性というものです。どんな人でも、良いことがあれば嬉しくなり、悪いことがあれば悲しくなる。人間として正常な心理活動ですが、非定型うつ病の方には、喜怒哀楽などの心理反応が過剰に表れやすいと言われています。これを「気分反応性が高い」と言います。双極性障害の方にも、このような特徴を持ち合わせている方がおられます。良いことには容易にハイテンションとなり、悪いことには絶望的に落ち込む。このような明らかに過剰な情動変化を見つけたときにも今後の経過に注意が必要です。
「新型うつ病」という休日には元気になるといううつ病があります。これは医学的な診断名ではありませんが、昨今注目されているものです。多くは適応障害の類いであると思われますが、非定型うつ状態の方も前述の気分反応性の高さによって、新型うつ病のように見えることがあります。好きなことには元気がでてしまうため、休日に動けてしまうからです。そのため、新型うつ病と思われている方のなかに双極性障害が隠れていることがあります。
ここでは、過食と過眠、気分反応性について触れました。双極性障害には、他にも、うつ状態の持続期間の長さ、発症年齢の若さ、抗うつ薬で躁転、家族歴がある、産後うつ病、季節性があるなどの双極性障害を疑うポイントがありますので、別の機会で触れればと思います。
自律神経失調症は漢方の出番です
頭痛、全身倦怠感（体のだるさ）、疲労感（疲れやすい）、食欲低下、微熱、熱っぽい、顔の火照り、のぼせ、不安、いらいら、怒りっぽい、憂うつ、動悸、息苦しさ、手足の冷え、手足のしびれ、めまい、ふらつき、腰痛、背部痛、喉の痞え、口内炎、喉の渇き、胃の不快感、胃もたれ、胃痛、胸やけ、吐き気、下痢、便秘、腹痛、肩こり、筋肉の痛み、生理不順、寝汗、、、、
困っている症状があり、病院を訪れ、検査をして、何らかの異常が見つかり、病名がわかり、その治療を行って、症状はよくなれば、一件落着です。しかし、このようなケースばかりではありません。 いろいろ検査をしてもこれといった原因が見つからないことや、多少の検査結果の異常はあるけれども症状を説明できるほどではないことは頻繁にあります。
このようなときによく使われるのが「自律神経失調症」で、他に病気は見つからないため、自律神経のバランスが崩れて身体に失調をきたしているとして用いられます。自律神経は交感神経と副交感神経から構成されますが、実際に交感神経系と副交感神経系の働きを測定して診断されることはあまりありません。
現代医学的に自律神経の乱れとしか説明できないような場合でも、漢方医学的にみると原因は明らかであることがあります。自律神経失調症の中には、漢方のコモンディジィーズ（日常的に高頻度で遭遇する疾患）とも言える病態が多く隠れています。
私も漢方を勉強するまでは、「自律神経失調症」と診断されたという方に対して、「悪い病気はないのだから、心配せずに様子を見ましょう」とか、「精神的なストレスか一因だろうから少量の抗不安薬で様子を見ましょう」とか、説明していた時期もありました。ところが、漢方の知識と経験が付いてくると「これぞ、漢方の出番」という場面が本当に数多くあることに気が付きました。
残念ながら、今まで多くの「漢方の出番」を見逃していました。
もちろん、不規則な生活習慣や、ストレスとなっている環境を見直したりすることは必要です。それでも、なかなか症状がよくならない場合は漢方薬を試してみてもいいかもしれません。
漢方薬は、薬全体のベクトルが間違っていると、よくならないだけでなく、悪くなることもあります。漢方の専門の先生のところで相談してみるといいかもしれません。
その患者様にちゃんと合っていると、こころの症状にも、からだの症状にも、複数の症状に対して同時に効果が出てきます。
不眠とその原因について
睡眠のトラブルは、いろいろな要因によっておこってきます。身体の疾患や、心理的要因、薬の影響、精神疾患によるものなどいろいろな原因が不眠をきたします。
そして、その原因によって最初にどのように治療していくかが決まります。治療すべき原因があるにもかかわらず、初期の治療を間違えると効果が不十分なだけでなく、残念ながら睡眠薬の依存に至ってしまうこともあります。
では、不眠にはどのようなものがあるのでしょうか。今回は、大きく４種類に分けました。
- 身体の疾患からの不眠
- 体内時計のずれ
- 精神疾患
- 原発性の不眠症
原因がはっきりしているものを①～③として最初に挙げて、他に原因がないものを④として最後にしました。
①の代表的なものには、むずむず足症候群、周期性四肢運動障害、睡眠時無呼吸症候群などが挙げられます。これらの疾患には、従来の睡眠薬を投与するよりもそれぞれの疾患に対する治療が優先されます。
②のなかで多いものに、若年者には睡眠相後退、高齢者には睡眠相前進による概日リズムの障害があります。これらの体内時計の問題も、従来の睡眠薬ではなく、生活の改善や、高照度光療法、メラトニン受容体作動薬などの治療を行います。
③の精神疾患の場合も、さまざまな睡眠困難が出現します。睡眠の確保も並行して行うこともありますが、基本的には精神疾患そのものの治療を優先して行っていきます。また、精神疾患の治療中に薬による睡眠困難が出現することもあります。たとえば、抗うつ薬の副作用として睡眠困難が起こったり、抗精神病薬や抗うつ薬の副作用のむずむず足症候群やアカシジアによって睡眠困難に至ったりすることもあるので注意が必要です。
④のように、他に原因がないような場合を原発性不眠症と言います。まずは睡眠に悪いことをしないように生活の改善を試みます。そして、不眠の程度に応じて睡眠薬を使用していきます。従来の睡眠薬は依存性があり注意が必要ですが、最近では依存性が少ない睡眠薬も登場しています。睡眠薬の依存にならないためには、実生活での悪循環の要因を減らしながら、通院のたびに実現可能な目標を設定しなら、徐々に薬を回数を減らしていくことが大変重要です。
今回は不眠についてごく簡単に触れましたが、またどこかで詳しく触れれればと思っております。
関連記事：眠気と睡眠のリズムについて、本当に寝れていない？
不安障害を漢方薬で診るということ
心療内科や精神科のクリニックを受診すると、各不安障害の診断のもとSSRIなどの抗うつ薬あるいは安定剤の治療を提案されることが多いと思いますが、当院では症状の程度が軽い場合には、漢方治療と心理療法を提案することがあります。
今回は不安障害の方の漢方治療の特徴についてお話します。
漢方治療というのは「パニック障害なら○○湯。効果なければ○○湯」のような病名処方ではなく、漢方特有の診断法によって方剤を選んでいきます。その際には、症状とは一見関係のないような問診や身体診察が重要になります。
不安障害などのこころの症状であっても、もちろん身体の診察が必要になります。身体の診察というのは望診や脈診、腹診、舌診などです。なかでも、不安障害の方の場合には腹診が参考になることが多くあります。
腹診では、腹部の全体的の力の程度はどうか、胸脇苦満という肋骨弓に沿った腹壁の異常緊張があるのか、精神的緊張が非常に強い方に見られやすい腹直筋拘攣があるのか、 交感神経の昂りや精神的な興奮を反映する腹部の大動脈拍動があるかどうか、胃部振水音があるかどうか、など確認します。
そして、問診や他の身体所見も総合的に考慮して、生薬単位で何が必要かを頭の中で整理して、取捨選択していきます。
具体的には、柴胡による和解薬が必要か、竜骨、牡蛎のような重鎮安神薬を含む必要があるのか、竜眼肉、酸棗仁、遠志などの寧心安神薬が配されるべきか、芍薬、甘草などによる鎮痙作用が必要か、水に関連した病態で利水薬を入れておかなければならないか、半夏、茯苓などの痰に対する生薬が必要か、厚朴、陳皮、薄荷、蘇葉、香附子などの理気薬が必要か、瘀血に対する桃仁、牡丹皮、川芎、芍薬が必要か、黄芩 、黄連、黄柏、山梔子などの気分の清熱が必要か、地黄や赤芍、牡丹皮などで血熱を冷ます必要があるか、など。
このようなことを考えながら、どの方剤の組み合わせがよいのかを検討していきます。そして、可能であれば生薬数の少ない方剤を選びます。これは、生薬数の少ない方剤の方が一般的に効果が早く、効果も実感しやすいからです。
具体的な詳しい弁証については、今後のコラムで、具体的な方剤名をあげて、触れていければと思っております。
うつ病がちゃんとよくなっているのかがわかる指標ってあるんですか？
今回は、うつ病がちゃんとよくなっているかがわかる指標についてです。
うつ病にはHAM－D、MADRSなどの評価尺度がいくつかありますが、ここでは専門的なものではなく、うつ状態が改善していくとともに患者様自身が実感できるものいくつかを取り上げたいと思います。
私が外来診療を行うなかでチェックしていく点は数多くありますが、そのなかでとくに代表的な３つについて触れていきます。
治療経過中にいろいろな変化がでてきますが、そのなかでも実感しやすいものを一つ目に取り上げます。それは、「笑える」ということです。「笑う」というのはごく当たり前の行為ですが、この当然の行為がうつ状態ではできません。そのうえ、できてなかったことに長らく気が付いていないことがほとんどです。
うつ病が少しよくなってきたあたりで、「お笑い番組を見て久しぶりに笑いました。笑ってから、ずっと笑えてなかったことに気が付きました。半年ぶりくらいは笑ってなかったのではないでしょうか」とおっしゃります。
この「笑えた」という体験はご本人にとって、かなり実感しやすい指標で、明るい兆しになります。患者様にもちゃんと治療の効果がでてきることを身をもって体感してもらい、安心して引き続き治療を続けてもらうようにお伝えしていきます。
次の指標も、笑えるようになるのと同じように比較的実感しやすいものです。
新聞などの活字の文章を読んで、ちゃんと頭に入ってくるということです。これが結構重要で、うつ状態が改善して、頭がちゃんと回るようになってきた証拠です。とくに、元々新聞を読む日課があった方にはとても実感しやすく、「新聞などの活字の文章を読んで、頭に入ってくる」とおっしゃります。うつ状態が改善して、頭がちゃんと回るようになってきた証拠です。
「ずっと眺めていただけだったけど、最近は新聞の記事がちゃんと頭に入るようになってきた」というふうによくなってくると、ご自宅で規則正しい生活をしてもらうだけなく、徐々に図書館などへの外出を促していく段階になってきます。この「文章を読んで頭に入る」というのは、治療者としてどの段階にあるのかを確認するうえでとても重要な通過点です。
最後は、復職に向けての大事な指標です。うつ病は症状がよくなってからも、しばらく社会生活を休んでいた影響もあり、リハビリのような慣らし期間が必要になります。社会生活を営むという行為は脳も身体もずっと走り続けているようなものなので、しばらく社会生活を休んだあとに突然同じようなペースで走ろうと思っても当然そのようにはできません。
そのため、徐々に脳も身体も慣らし運転をしながら、走りの調子を確認していくことが必要になります。週５日間仕事していたときのような生活を試験的に送ってみるのです。具体的には、通いやすい図書館に９時に行き、１７時まで勉強や作業などをしてみます（もちろん昼休みはとります）。最初のうちは午前中で疲れて昼頃に帰っていても、徐々に慣れてくると９～１７時で勉強や作業ができるようになってきます。
このように、一日長時間脳を働かせても疲れなくなってきて、ご本人に「復職は大丈夫そう」という感覚がでてくると、主治医としては復職を視野に入れ、会社の復職基準などを確認しながら、就労可能の判断を行っていくことになります。
今回は、うつ病の治療過程で、私が必ず確認する３つの指標をごく簡単ですがご紹介しました。 ちゃんと治療を行えば、笑えるようになり、頭が回るようになり、きっと仕事も以前のようにできるようになります。 今回の３つの指標によって、ご自身の状態がよくなっていることを捉える助けになればと思っております。
関連記事：同僚にADHDではないかと言われたけど、、、、うつ病の方の復職について、うつ病の方の不安について、うつ病/うつ状態のときの大きな決断について
ストレスのせいだと片づける前に身体の検査をちゃんとしましたか？
精神的な不調から、身体のだるさ、吐き気や胃もたれ、胃の痛み、下痢、便秘、頭痛や頭の重い感じ、ふらつき、めまい、胸の痛み、胸やけ、動悸、息切れ、熱っぽさなどの多様なからだの症状が出現することは多くありますが、ここで注意しなければいけないことがあります。
それは、思い当たるストレスがあったとしても、身体の症状をそのストレスのせいだと片づけず、それぞれの臓器に問題がないかをまずは確かめる必要があることです。
たとえば、胃が痛いときにストレスのせいだと思い込んでいて検査をせずに放置したせいで胃がんなどの重大な疾患の早期発見のチャンスを逃してしまったり。動悸がして不安強く心が休まらないといっても、ずっと精神科で治療しているがよくならならず、のちのち甲状腺機能亢進症であったことがわかったり。ほかにも、身体の病気だけれども、ちゃんと検査をしていないせいで、発見が遅れ、不利益を被るということは実はわりとあります。
当院でも血液検査や心電図、睡眠時無呼吸の検査などでできる範囲の身体疾患は行っておりますので、糖尿病、肝疾患、腎疾患、甲状腺疾患、副甲状腺疾患、電解質異常、 不整脈、虚血性心疾患、睡眠時無呼吸症候群など、ある程度の身体疾患の早期発見は可能です。
しかし、それ以外の疾患の精査（胃カメラ、大腸カメラ、ＣＴ検査、ＭＲＩ検査、心臓カテーテル検査など）については、あらかじめ専門の診療科で相談されておいた方がよい場合がありますのでご理解いただければと思います。
心療内科だけでなく、漢方内科の患者様も、それぞれの症状に対して、まず各診療科に受診され、治療の必要がないかをちゃんと調べておかれることをお勧めします。
パニック障害は治療でよくなります
きっかけもなく突然、動悸や息切れ、強い不安を伴い、ときには過呼吸を起こす発作のことをパニック発作と言い、このパニック発作が繰り返されるとパニック障害という診断になります。
パニック発作が何度も何度も繰り返されると、「またパニック発作が起こるのではないか」「パニック発作が起きたらどうしよう」という不安が強くなっていきます。これを予期不安と言います。また、「また新幹線でパニック発作が起きそうだから旅行はやめておこう」「電車の中でパニック発作が起きるのが怖いから、今日は外出はしないでおこう」という、発作が起こっては困る状況を避けるようになってきます。これを、広場恐怖と言います。これらの予期不安や広場恐怖が強くなってくると、外出自体を避けるようになり、社会生活が制限されるようになっていきます。
これらの症状は性格の問題だと片付けられがちですが、最近の研究では、脳のなかの危険を察知する「警報装置」のような働きをしている扁桃体という部位が過活動することによって、パニック発作がおこってくることがわかってきています。
そのため、この扁桃体の過活動による不安の出現を抑える薬によって、治療が可能となっています。薬を服用することによって、パニック発作自体が軽減していきます。そして、パニック発作が起こらなくなってくると、次第に予期不安や広場恐怖が軽減し、次第になくなっていきます。
大体の方は、薬の治療によって予期不安や広場恐怖もともに改善してくるのですが、パニック発作はなくなったけれど、どうしても広場恐怖がなくならない方がおられます。その場合は、認知行動療法をおこなっていく必要があります。どのような場面で恐怖を感じるか、どんな状況を避けているかなど、日々の振り返りを行いながら、身体と心が覚えてしまった不安と恐怖を徐々に解消していく取り組みを一緒におこなっていきます。この取り組みがうまくいくと、制限されていた社会生活が徐々に拡大し、以前の問題なかった頃のようになっていきます。
調子のよかった頃のような生活に戻ってから、しばらくは薬で症状を抑えながら、避けていた状況を避けないように意識しながら生活をしていきます。そうして半年から一年間程度予防をしていくと、「もう薬飲んでいる必要あるのかな」というくらいの気持ちになってきます。そうしてくると、薬の減らし時です。
薬をやめてからその後もずっと大丈夫という方もおられますが、再発をしてしまう方もおられます。その場合は、もう一度同じような治療をするとよくなります。何度も再発を繰り返しておられる方は、再発予防のために当面は薬を服用しておくことをお勧めします。
簡単にパニック障害の説明をさせてもらいました。お困りの方の参考になればと嬉しいです。
同僚にADHDではないかと言われたけど、、、
「ここ最近、ケアレスミスが増えているから、ADHDではないか」と上司や同僚に言われたとおっしゃって受診される方が多くおられます。
社会人になって数年程の方の場合には実際にADHDであることが多いですが、長らく同じ会社で働いておられる方の場合では話が変わってきます。
というのも、ADHDの症状は基本的には幼少期からずっと続いているものだからです。学生時代に「落ち着きがなく、じっとしていられない」「学校の提出物を忘れることが多かった」「朝の準備に手間取り、遅刻してしまうことが多かった」などの症状があったのであれば、大人になってからもADHDの症状が残存している可能性は十分あります。
しかし、そのような過去のエピソードがなく、そのうえ社会人になって長年経っている方で、同僚に「最近不注意なミスが多いからADHDではないか」と言われた、あるいはご自身で「最近ケアレスミスが増えたからADHDではないか」と疑われた場合は、ADHDでないかもしれません。
不注意をきたす疾患はいろいろありますが、このようなケースで一番多いのは、うつ病です。うつ病でも、集中力や注意力低下がすることで、不注意症状がよく出てくるからです。ほかにも、認知症などでも不注意症状はでてきますので注意は必要ですが、ご高齢でなく、働く世代であれば、当然うつ病である可能性の方が高いです。
不注意をきたす病気は、ADHDだけでなく、うつ病や認知症など他にもあることを今回はお書きしました。お困りの方の、受診の際の参考になればと嬉しいです。
関連記事：うつ病がちゃんとよくなっているのかがわかる指標ってあるんですか？、うつ病の方の復職について、うつ病の方の不安について、うつ病/うつ状態のときの大きな決断について
漢方治療で効果が見込める精神疾患
心療内科の患者様で漢方治療を希望されてこられる方は多くおられますが、注意しなければならないことがあります。それは、そもそも漢方治療を行っていい疾患かどうかということです。
精神科では、精神疾患を「精神病」と「神経症」とに大きく二つに分けることがあり、「精神病」とは幻聴や妄想、激しい気分変動など現実と非現実が区別がつきにくい状態を言います。この「精神病」にはいろいろな病気がありますが、代表的なのは統合失調症や躁うつ病です。これらの疾患には、ほとんどの場合漢方薬は効きませんので、抗精神病薬や気分安定薬などの西洋薬による治療を行う方がよいと思われます。
また、「精神病」とは違いますが、てんかんや認知症などの中核的な症状についても漢方薬は基本的には効きません。ただし、怒りっぽい、イライラする、落ち着かない、不安が強い、などの周辺の精神症状には、漢方薬が効果が見込めます。
ほかには、中等度から重度のうつ病の抑うつ症状も、漢方薬では効果不十分であることがほとんどです。ただし、軽症の抑うつ症状や、うつ病治療中の身体の症状などには、漢方薬は有効ですので、試して価値は十分あります。
上記した病態や疾患には、漢方薬では太刀打ちできないことが多いですが、それ以外の疾患については漢方治療が有効であることが多くあります。とくに、「神経症」や「心身症」と言われる状態は、漢方治療が得意としているところです。
「神経症」とは、社会的な環境や、抱えている心理的な影響から、不安やイライラ、恐怖、葛藤、苦悩など、社会の中で生きている人であれば理解できるような範囲の精神症状の場合のことを指します。些細なことで不安になったり、イライラしてしまうなど、くよくよして後悔してしまう、一度気になったことが頭から離れない、などの誰しも経験するような症状です。 このような「神経症」には、漢方薬が有効です。
「心身症」というと、普段から不安緊張が強くて、頭痛がよくする、汗をかきやすい、動悸がよくする、お腹が痛くなりやすい、胃のあたりが痞える、お腹が張って食べられない、出勤前に下痢をしやすい、喉が詰まる感覚がよくする、緊張感が解けず夜に寝つきがよくない、などなど、社会生活をしている人であれば、ストレスが気づかぬ間に溜まって、誰でも大なり小なり身体の不調がでてきます。「心身症」とは、このような病態のことをいいます。この「心身症」には漢方薬のもっとも得意とする病態の一つです。各診療科で調べてもらってとくに異常がなければ、漢方薬を試してみる価値が十分あります。
まとめると、精神病や認知症、てんかんなどの中核的な症状には漢方薬は効果は見込めませんが、それ以外の「神経症」や「心身症」には漢方薬で十分効果が見込めます。今日は、先に漢方治療が難しい疾患に触れて、そのあとで治療可能な心身の病態を説明しました。受診のときの参考になれば幸いです。
処方薬依存を防ぐ
診療に当たって気を付けていることは数多くありますが、その中でも最も慎重になるのは処方薬依存についてです。 患者様が抗不安薬や睡眠薬の依存症に陥るかどうかは、主治医の影響がとても大きいからです。そのため、当院では依存に至らないように常に注意を払っています。
依存になりやすい薬を出さなければいけない場合、治療によって辛い症状が落ち着いてくるまでの短期的な使用であることをご理解いただいたうえで処方すること。「薬が効かなくなってきたから増やしてほしい」など依存傾向が出てきた場合、増薬のリスクをお伝えし、依存になりにくく止めやすい薬に切り替えていくこと。これが依存を防ぐために大切です。
つらい症状があって来院された患者様が、気付いたら処方薬依存に陥り、何年も通院し続けなければならないといった状況はあってはなりませんが、万が一そうなった場合に減薬も成功させていくのは精神科医の責務です。苦しくない減らし方があります。 「薬がやめられない」「薬が増えてきた」「増えた薬をどうにか減らしたい」 などの方は、是非一度ご相談ください。